Крапивница

Крапивница (urticaria) — заболевание, формирующееся как проявление реакции гиперчувствительности организма на аутогенные и экзогенные факторы внешней и внутренней среды немедленного или замедленного типа и характеризующееся быстрым появлением на коже сыпи, морфологическим элементом которой служат волды¬ри. Может быть самостоятельным заболеванием или являться симптомом болезней желудочно-кишечного тракта, системы крови, эндокринной системы и ряда других патологических состояний.

Этиология

Крапивница нередко сочетается с аллергическим отеком Квинке. Встречается достаточно часто (примерно у каждого третьего человека она возникает хотя бы один раз в течение жизни). В структуре заболеваний аллергического генеза крапивница занимает второе место после бронхиальной астмы, а в некоторых странах (например, в Японии) даже первое. Крапивница наиболее часто наблюдается в возрасте от 21 года до 60 лет, преимущественно у женщин; у детей и лиц старческого возраста встречается реже.

По причине возникновения крапивницы выделяют экзогенные факторы: физические — температурные, механические; химические — лекарственные препараты, пищевые про¬дукты, бактериальная аллергия. Причинами крапивницы также являются инсектные, гельминтозные, пыльцевые воздействия на организм.

Патогенез

Многообразие клинических форм крапивницы объясняется тем, что в их основе лежат разные патогенетические механизмы. Волдыри крапивницы возникают вследствие ограниченного острого воспалительного отека сосочкового слоя дермы. Известно, что общим патогенетическим звеном всех видов крапивницы является повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и быстрое развитие отека. Медиаторы, вызывающие повышение сосудистой проницаемости, могут быть в каждом случае различными, но практически все они относятся к медиаторам разных типов аллергических реакций. Аналогичные медиаторы участвуют и в развитии псевдоаллергических реакций. В связи с этим можно выделить две патогенетические формы крапивницы — аллергическую и псевдоаллергическую. Аллергическую крапивницу вызывают аллергены; она имеет иммунный механизм.

Псевдоаллергической является крапивница, медиаторы которой образуются без участия иммунного механизма. У всех больных псевдоаллергической формой крапивницы выявляется нарушение функций гепатобилиарной системы в изолированном виде или в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В связи с этим выделены клинико-патогенетические варианты псевдоаллергической крапивницы с учетом этиологического фактора.

Первый вариант — крапивница связана с поражением гепатобилиарной системы, вызванным ранее перенесенными инфекционными болезнями (вирусным гепатитом, малярией, брюшным тифом, дизентерией, сепсисом и др.) или токсическими факторами. Обострения крапивницы в этих случаях совпадают с обострением патологического процесса в органах пищеварения.

Второй вариант — крапивница возникает в связи с непереносимостью ненаркотических анальгетиков. К третьему варианту относят крапивницу, появляющуюся при паразитарных заболеваниях, которую причисляют к псевдоаллергической, в связи с тем что паразитарные инвазии вызывают поражение гепатобилиарной системы. Поэтому далеко не всегда после эффективной противопаразитарной терапии крапивница исчезает. Однако при паразитарных заболеваниях может развиться и аллергическая крапивница.

При аллергической крапивнице аллергенами чаще всего являются лекарственные препараты, пищевые продукты, инсектные аллергены. Ведущим патогенетическим звеном развития этой формы крапивницы являются заболевания органов пищеварения, и в первую очередь нарушения функций гепатобилиарной системы. Большую роль в механизме развития крапивницы играют функциональные нарушения вегетативной нервной системы. При инсектной крапивнице (укусах москитов, блох, кло¬пов, мошек) со слюной насекомых-паразитов в кожу проникают биологически активные вещества типа гистамина, вызывающие образование волдырей в месте укуса.

Клиническая картина

По течению различают острую, подострую, хроническую и хроническую рецидивирующую крапивницу. Острая характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь. Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности. Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко повышением температуры тела до 38—39°. Вскоре на зудящих участках появляются гиперемированные высыпания, выступающие над поверхностью кожи. По мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет. При значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса. Экссудат может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови.

В дальнейшем в результате распада эритроцитов образуются пигментные пятна, которые не следует путать с пигментной крапивницей (мастоцитозом). Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских. Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями. В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму.

Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о ее подострой форме. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5-6 недель, то заболевание переходит в хроническую форму. Крапивница может также и рецидивировать.

Особую форму представляет так называемая гигантская крапивница — острый ограниченный отек Квинке. При этой форме крапивницы заболевание выражается внезапным появлением ограниченного отека кожи и подкожной клетчатки, чаще всего на лице (губы, щеки, веки) или в области половых органов. Пораженный участок резко выступает над уровнем окружающей кожи, имеет плотноэластическую консистенцию и бело-фарфоровую, реже слегка розовую окраску.

Появление отека сопровождается чувством жжения, реже зуда. Отек Квинке, как и крапивница, держится от несколько часов до несколько суток и исчезает бесследно. У некоторых больных приступы отека повторяются через определенные промежутки времени.

Иногда ограниченный отек Квинке сочетается с обычной крапивницей.

Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется вол¬нообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий.

Физическая крапивница (ее еще называют искусственной кра¬пивницей) вызывается механическим надавливанием на кожу тупым предметом (палочкой). Клинически она проявляется по типу уртикарного дермографизма линейной формы, без ощущения зуда.

Крапивница от давления может протекать как немедленная или замедленная реакция. В первом случае волдыри и эритема появляются через несколько минут после надавливания на кожу (без трения или растяжения). Сыпь сопровождается жжением и обычно держится около 30 минут, но не более 2 часов. Во втором случае темные, зудящие и болезненные волдыри появляются на участках тела, которые могут быть подвержены длительному сдавливанию (например, на плечах после ношения рюкзака или сумки на ремне, на кистях после ношения тяжелых сумок, на ягодицах и задней поверхности бедер после длительного сидения, на стопах после длительной ходьбы, а также на тех участках тела, которые сдавливаются тесной одеждой). Сыпь появляется через 30 минут или через 9 и более часов после раздражения кожи и сохраняется около полутора суток.

При физической крапивнице могут быть и общие изменения состояния организма в виде головной боли, лихорадки и недомогания.

Солнечная крапивница — это редкая форма, возникающая под воздействием солнечных лучей; относится к фотодерматозам. Чаще ею страдают женщины. Развивается при заболеваниях печени и нарушении порфиринового обмена веществ или при выраженной сенсибилизации к лучам солнца. Она напрямую зависит от длины волны света, ее вызывающей.

Существует несколько типов солнечной крапивницы. Ее клиническими проявлениями являются высыпания в виде волдырей на открытых участках тела, которые возникают через несколько минут или часов после ультрафиолетового излучения. При фиксированной солнечной крапивнице сыпь появляется на одних и тех же участках кожи, даже если облучается все тело.

При холодовой крапивнице, которая возникает под влиянием холодной воды или холодного воздуха, реакция организма развивается обычно в течение нескольких минут после воздействия. При тяжелых обострениях, кроме характерных высыпаний, возможны общие нарушения в виде головной боли, головокружения, одышки, тахикардии, слабости.

Контактные крапивницы могут возникать при соприкосновении с крапивой, кактусом, плющом, с различными косметическими средствами, с некоторыми насекомыми (гусеницы, пауки) морскими животными (медуза, ежи), солями тяжелых металлов синтетическими материалами. Контактная крапивница клинически характеризуется локализованными высыпаниями в местах контакт; с вышеперечисленными аллергенами вплоть до развития гигантском крапивницы — отека Квинке. Возможно развитие анафилаксии.

Диагностика

Диагноз в основном не представляет затруднений. Характерный вид мономорфной сыпи, ее быстрое развитие и обратимость позволяют легко поставить диагноз в типичных случаях заболевания. При обследовании у всех больных псевдоаллергической крапивницей выявляют патологию гепатобилиарной системы или ее сочетание с другими поражениями желудочно-кишечного тракта. При этом преобладают хронический персистирующий гепатит, хронический холецистит и хронический гастрит. При аллергической крапивнице у части больных выявляются сопутствующие поражения желудочно-кишечного тракта, иногда с нарушением функций гепатобилиарной системы. При холодовой крапивнице постановка пробы с кубиком льда положительная.

Дифференцировать крапивницу иногда приходится с васкулитом геморрагическим, который, вследствие резкого отека геморрагии, может сопровождаться синюшной, красной и розовой мелкой уртикарной сыпью, локализующейся главным образом на разгибательных поверхностях, вокруг суставов. Крапивницу, сопровождающуюся кровоизлияниями, необходимо дифференцировать с пигментной крапивницей — мастоцитозом.

Пигментная крапивница может проявляться множеством мелких округлых красновато-бурых пятен или возвышающихся папул, имеющих тенденцию к слиянию, слегка зудящих и симметрично расположенных на кожных покровах. При потирании этих высыпаний пальцем или шпателем они становятся более яркими и отечными вследствие раздражения мастоцитов и выброса ими биологически активных веществ (феномен трения Унны — Дарье).

Хроническая рецидивирующая крапивница, при которой имеются элементы папулезной сыпи, может быть ошибочно принята за почесуху. Острую крапивницу могут симулировать множественные укусы или ужаления насекомыми, сопровождающиеся местными токсическими реакциями вследствие гистаминоподобного эффекта токсических веществ слюны или ядов.

При установлении диагноза крапивницы необходимо решить вопрос о ее форме. С этой целью используют аллергические диагностические пробы. Информативна элиминационная проба, которую проводят при отсутствии противопоказаний в стационаре. Больному назначают голодание на 3—5 суток с приемом до 1,5 л воды в сутки, ежедневные очистительные клизмы, душ, легкую физическую зарядку. При положительной динамике заболевания исчезают или значительно уменьшаются симптомы крапивницы, прекращаются свежие высыпания. Это характерно для аллергической крапивницы. Если же признаки остаются или появляются свежие высыпания, то элиминационный тест оценивается как отрицательный, что свидетельствует в пользу псевдоаллергической крапивницы. Больным во время элиминационной диеты на фоне исчезновения или улучшения течения заболевания можно начать проведение провокационных проб с предполагаемыми пищевыми аллергенами.

Разработаны специальные тесты, позволяющие со значительной степенью вероятности дифференцировать аллергическую и псевдоаллергическую формы крапивницы.

У больных аллергической крапивницей содержание билирубина не только не увеличивается, но и имеет тенденцию к снижению.

Второй тест основан на использовании флюоресцентного зонда — 3-метоксибензантрона (3-МБА), который добавляют к взвеси лимфоцитов, выделенных из крови больных крапивницей. При аллергической форме крапивницы в стадии обострения интенсивность свечения 3-МБА снижается по сравнению с нормой, а при псевдоаллергической — повышается.